针对这样的情况，我们采用适当的麻醉技术和方法，保持恰当的麻醉深度，有效避免了麻醉诱导和气管插管时可能出现的高血压危象，充分利用药物和相关麻醉技术减少病人术中的应激反应。

同时，我们充分使用麻醉输注泵，向静脉输注相关的血管活性药物，以此调控病人的循环动力的稳定性，避免在肿瘤探查的过程中高血压危象以及肿瘤切除后的休克状态的发生。

另外，这类病人由于肿瘤的切除，儿茶酚胺水平随之降低，因此，术中麻醉需要密切配合，在肿瘤切除之前、在有效监测和药物扩张血管的同时进行血液扩容，使病人的血容量尽可能恢复接近常人的水平。此举也是该例病人在肿瘤切除后血压保持平稳（100/60mmhg）的原因之一。

二。术中大出血的可能和对策。

由于该例病人的肿瘤位于多个重要脏器和大血管附近，手术时极有可能引起致命的大出血。因此，我们在术中分别采用了血液稀释、控制性降压和自体血液回输技术。在全身麻醉后，即采取病人自体的血液4个单位（800毫升），同时输入适当比例的晶体和胶体液扩容。手术探查期间适当控制病人的血压，以减少术中出血，以保持良好的手术视野条件。在手术接近尾声时，将病人的自体血液回输到身体中。如此举措与手术医师的努力，有效避免了术中可能的大出血，减少了病人对库存血的依赖以及因为输异体血可能带来的并发症。

三。强调麻醉中监测和麻醉后早期加强监护。

为及时了解麻醉和手术期间病人生命指标的变化，及时加以调控和干预，除了常规的心电图、体温、排尿量等的检测外，对该例病人我们还采用了有创血压和中心静脉压的连续监测，并在术中监测动脉血气和电解质，为及时的调控提供了保证。总之，我们从如何配合手术的安全和给手术大夫制造良好的环境方面下了功夫。

协和医院放射科教授杨宁

血管栓塞的探索性尝试

血管造影在“嗜铬细胞瘤”的应用大概有几十年了，早期的文献报道，造影死亡率约是8%。关于“嗜铬细胞瘤”术前栓塞技术，国外有少量的文献报告，国内尚无。协和医院曾有过复发性“嗜铬细胞瘤”无水酒精消融的经验。

此案例实施栓塞的目的主要有三个：

（1）将“嗜铬细胞瘤”的优势供血动脉栓塞，减少外科手术中的出血。

（2）在肿瘤周围造成缺血性的水肿，以利于外科手术中的肿瘤剥离。

（3）通过熄灭部分或大部分肿瘤组织，减少瘤体分泌功能，提高手术时病人的安全系数，避免“嗜铬细胞瘤”手术中血压急剧波动的发生。

“嗜铬细胞瘤”血管栓塞的危险主要来自检查时的机械刺激，以及栓塞剂的刺激。这些刺激可引起大量儿茶酚胺的释放，从而导致病人骤发高血压、低血压，或者高、低血压交替发作。血压在短时间内出现大幅度且频繁的波动。病情发展急剧，危险性大。这种严重的血液动力学的改变容易引起脑血管意外、急性心衰、休克、心肌梗死等严重并发症，如不及时控制可造成死亡。

通过血管造影证实，本案病人“嗜铬细胞瘤”主要来自肾上腺的优势动脉供血。在此基础上，我们通过超选择性动脉插管，顺利进行了支动脉栓塞。在超选择栓塞时，病人曾一度出现血压波动，后在麻醉科医生的协助下血压顺利得到控制。为了顺利完成栓塞，我们事先做了两个月的术前准备。可以说是相当充分且扎实的。

协和医院内分泌科主任曾正培

我们是接力赛中的第一棒

“嗜铬细胞瘤”是手术可以治愈的一种继发性的高血压病症。

“嗜铬细胞瘤”是有分泌功能的一种肿瘤，它分泌的激素可以造成血压的急剧波动，是戏剧性的，即可高到二三百，也可低到零，这在临床是很危险的情况。有时候我们叫做“嗜铬细胞瘤”的高血压危象。这个病人就是高低血压反复地交替发作。而且表现为多样性。

我们医院接诊过的最早一个“嗜铬细胞瘤”病人大概是在1939年，估计这在国内也是第一例。到现在为止，我们大约诊断治疗了约400多例病人，这在全国乃至全世界也是比较少见的，有这么大的病例数量。

这种疾病的诊断往往比较难，“嗜铬细胞瘤”可以长在头部、胸部、腹部、膀胱到盆腔的任何地方，还有长到心脏的、颈动脉体的，我们去年诊断治疗了两例心脏“嗜铬细胞瘤”病例。这种瘤子的特点是沿着全身走，所以要靠一般的ct、常规的影像手段是不容易找到它的准确位置的。

目前我们辅助采用其他的诊断技术，比如一个被叫做“生长抑素”的受体显像技术，正在帮助我们找到肾上腺以外的“嗜铬细胞瘤”。这种技术属于核医学科范畴。

像这个病例，细胞瘤生长在与肝脏、十二指肠、胰腺以及下腔静脉等几个脏器之间，而且是与大血管密切相关的位置。所以手术的时候，就不是单纯地把瘤子切下来就完了，而是要考虑瘤子跟周围器官组织的关系，手术当中必然存在相当的风险。

另外，与其它瘤子相比，“嗜铬细胞瘤”的复杂性在于，它是有功能的，它的功能就是分泌激素，引发血压波动。为此，我们在手术之前准备了很多种稳定血压的方案，即便如此还是有很多不确定因素。因为，科学依然存在达不到的地方。

至于肿瘤的性质，截止目前还没出来。我们不光是做病理的切片，甚至还要从一些基因方面，从病人的dna方面做一些检查，才能最终判定它是良性还是恶性的。

上世纪七十年代以前，我们对手术前的准备工作认识不足，那时候手术死亡率非常高，有的可能在台上就下不来了。也有的病人在手术完了以后，血压骤然降低，低到无力抢救的程度。但是后来科学进步了，我们有了针对的药物，知道了如何做好术前的准备，这样病人治疗的成功率就明显的好转了。

这次手术非常成功，它体现了协和医院多学科的总体实力。其实，“嗜铬细胞瘤”的治疗过程很像是传递接力棒。在这场赛事中，跑第一棒的是我们内分泌科。我们要对疾病做出正确的判断，而之后，对它进一步的定性、定位、治疗要经过十来个科室的传递。所以我们说，这样一个病人，从入院到她出院大概得有几十个医务人员为她提供医疗服务，这是一个整体效应。

协和医院内分泌科李文慧

愿做铺路的石子

病人2004年9月17日入院，我是她的首诊医生。

据病人自述，曾经有过一次晕倒，血压测试非常高，后来发现肚子里长了一个大瘤子，而且瘤子与血压高有相关性。这个病人比较突出的一点：非常焦虑。

之后，我们做了几方面的工作：一是把瘤子找到了。二是把这个瘤子分泌的激素测量出来，证实是那种使血压增高的激素儿茶酚胺。同时测定出分泌量，大概是正常人的十几倍。三是把瘤子定位。所谓定位不光是搞清楚瘤子在片子上的位置，更重要的是要搞清楚它与周围脏器的关系，以及跟主动脉、下腔静脉的关系。四是确定瘤子有没有转移。一般来讲，内分泌肿瘤多数是良性的，恶性的大约占10%左右。因为患者是青年女性，瘤子的位置比较特殊，也比较大，所以不能排除恶性的情况。为此，我们做了全身的，包括骨骼、头颅、肺脏等的全面检查，为手术治疗提供准确、清楚的依据。五是把握病人肾脏血流情况，防备万一手术中需要切除一侧肾脏，预先把握两侧肾脏血流情况，并做出单侧评估。

病人来的时候畏惧直立，站立时血压太低，晕得不行，只能躺着。这实际上是一个血量不足的问题。一方面我们进行药物治疗。另一方面进行非药物治疗，所谓非药物治疗就是通过饮食把身体缺的那部分水分、营养补上。饮食治疗很像老百姓说的煲汤，丰富的胶原蛋白可以将水分保留在体内。效果非常明显，第一个月病人就增加了两公斤，手术前她的体重增加了三公斤以上。这其中增加的不是肌肉，也不是脂肪了，应该是水分。